Digite o texto como você quer que apareça na declaração. Não é necessário incluir a data nem o nome do Chefe de Departamento. Isso será incluído automaticamente. Um exemplo de texto:
Declaro para os devidos fins que o Prof. Fulano de Tal ministrou as disciplinas MUS001 --- Acarajé II e MUS013 --- Estudos Avançados em Acarajé.